SÍNDROME TEMPORO MANDIBULAR (STM); TMD; Trastornos de la ATM

DEFINICIÓN

El Síndrome Temporo Mandibular (STM) o Síndrome de Costen, es una patología, con frecuencia de tipo funcional, que se presenta con síntomas de dolor, molestia, chasquido o incomodidad de la articulación temporomandibular (ATM ), uni o bilateral. El STM no es sinónimo de Bruxismo, aunque ambos cuadros pueden solaparse en un mismo paciente.

Ver también: dolor facial

LOCALIZACIÓN

Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizadas justo al frente de los oídos. La abreviación "ATM" literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región.El único reforzamiento de la ATM es el ligamento témporomandibular, lateral. Otros engrosamientos, el esfenomandibular y el estilomandibular, son externos a la articulación.

CAUSAS MÁS FRECUENTES

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan:

• Disco cartilaginoso en la articulación
• Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello
• Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos
• Dientes

Por ejemplo, el estrés diario puede llevar a la persona a apretar y rechinar los dientes, tanto durante el día como en la noche mientras duerme. Apretar los dientes significa que la persona sujeta fuertemente los dientes de arriba y de abajo, especialmente los dientes posteriores. Esta fuerza estresante ejerce presión sobre los músculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandíbula.

Muchas personas que aprietan los dientes también los rechinan. El rechinamiento de los dientes se presenta cuando la persona desliza los dientes unos sobre otros, generalmente en movimientos hacia los lados o de atrás hacia delante. Esta acción puede desgastar los dientes y producir ruido suficiente en las noches como para molestar a las personas que duermen cerca.

La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés, una dieta deficiente y la falta de sueño.

Todos estos tipos de estrés pueden provocar "puntos desencadenantes": contracción muscular y compresión de los nervios en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando un dolor de cabeza, de oído o de dientes.

Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.

• Anomalías evolutivas como alteración del cóndilo, defectos congénitos, acromegalia, trauma o infecciones.

• Artritis o artrosis , Artritis reumatoide , artritis infecciosas.

• Traumatismos o luxaciones.

• Tumores óseos: sarcomas, metastasis, osteomas, etc.

• Hiperlaxitud articular general o localizada.

SÍNTOMAS

El STM cursa con dolor TM, otalgia (dolor en los oídos), acúfenos (percepción de ruidos o zumbidos en los oídos), cefaleas

(dolores de cabeza), rigidez Temporo-Mandibular con dificultad para abrir la boca o masticar, dolor tipo miofascial, a veces acompañado de maloclusión dentaria, de bruxismo, limitación de la apertura bucal, “clics” o crujidos TM.

DIAGNÓSTICO

Es básicamente clínico. Se puede sentir dolor al palpar la articulación. La radiografía puede ser de ayuda diagnóstica aunque en la actualidad el procedimiento principal es la Resonancia Magnética con el cual se comprueba que la luxación anterior del menisco se evidencia en cerca del 100% de los casos de STM, y lo que se busca es reposicionarlo.

Un examen completo puede involucrar:

• Una evaluación dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineación en la mordida
• Una IRM del área de la mandíbula
• Palpar la articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad
• Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor
• Deslizar los dientes de un lado a otro
• Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula
• Radiografías para mostrar anomalías

En algunos casos, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.

TRATAMIENTO

Dado que un elevado número de casos de STM tiene componentes de ansiedad y trastornos psicofisiológicos, el paso inicial es eliminar el estrés y relajar la articulación , cosa que a veces controla el bruxismo y los “clics” articulares. La dieta debe ser blanda para obviar al esfuerzo articular y no debe mascar chicle ni tomar café, té o alcohol como bebidas excitantes. El dormir debe intentarse que sea siempre boca arriba.

Como el componente espasmódico es muy importante se pueden recomendar ansiolíticos durante un par de semanas, antiinflamatorios en los ataques más agudos, ya sea de forma oral o tópica.

En ocasiones son necesarias las infiltraciones locales con anestésicos y corticoides.
También parecen ser de utilidad la aplicación de toallas con agua caliente urante media hora tres veces por día.

La Fisioterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento del STM.

El paciente puede hacer pequeños ejercicios destinados a fortalecer los músculos zonales y mejorar la estabilidad de la articulación, por ejemplo con un suave masaje del músculo masetero durante unos 5 minutos dos o tres veces al día y posteriormente comprimir entre los dientes un lápiz grueso (de 1 cm de diámetro) durante cinco minutos.

Otras terapias de cuidados caseros, como calor húmedo o compresas frías en la cara, suplementos vitamínicos o biorregulación, son útiles para algunas personas. Hacer ejercicio varias veces a la semana puede ayudar a relajarse, fortalecer el cuerpo, incrementar la flexibilidad y aumentar la capacidad para manejar el dolor.

Se recomienda leer lo más que se pueda, ya que las opiniones varían ampliamente en la forma de tratar los trastornos de la ATM. Se aconseja asimismo obtener varias opiniones de médicos. La buena noticia es que la mayoría de las personas con el tiempo encuentran algo que les ayude.

Si no se consigue mejoría con el tratamiento conservador, la artroscopía o la cirugía puede ser resolutiva.

PROTECTORES BUCALES

Los protectores bucales, también llamados férulas o aparatos, se han usado desde los años 1930 para tratar el rechinamiento y apretamiento de los dientes, al igual que los trastornos de la ATM. A muchas personas les han servido, pero los beneficios varían ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuando la persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor peor cuando los usan.

Existen diferentes tipos de férulas, algunas de las cuales encajan sobre los dientes superiores, mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores. Dichas férulas pueden estar diseñadas para mantener la mandíbula en una posición más relajada, evitar el apretamiento de los dientes o brindar alguna otra función. Si un tipo de férula no funciona, otro posiblemente sí.

Por ejemplo, un nuevo tipo de férula se llama NTI-tss, la cual encaja justo sobre un par de dientes superiores y frontales. La idea es mantener todos los dientes posteriores completamente separados, bajo la teoría de que la mayor parte del apretamiento es realizado por estos dientes. Con la férula NTI, el único contacto se hace entre la diminuta férula y un diente frontal inferior.

TRATAMIENTO MÁS AGRESIVO

Se debe tener cuidado acerca de cualquier método de tratamiento irreversible que altere permanentemente la mordida. Sin embargo, si un protector bucal no funciona, el odontólogo puede recomendar la ortodoncia para ayudar a realinear los dientes.

La cirugía reconstructiva de la mandíbula rara vez se requiere. De hecho, los estudios han mostrado que los resultados a menudo son peores que antes de la cirugía.

Los medicamentos relajantes musculares pueden ayudar. Los antinflamatorios no esteroides (AINES) pueden ayudar a reducir la hinchazón (inflamación) en la mandíbula proveniente de artritis u otras causas de inflamación.

Grupos de apoyo

Para más información, dos libros excelentes son Taking Control of TMJ, de Robert Uppgaard, y The Trigger Point Therapy Workbook, de Clair Davies.

Pronóstico

La mayoría de los casos se pueden tratar de manera exitosa, aunque inicialmente puede ser difícil diagnosticar el problema y encontrar la solución efectiva. En algunos casos, el dolor desaparece por sí solo sin necesidad de tratamiento. El dolor relacionado con la ATM puede reaparecer de nuevo en el futuro. Si la causa es el bruxismo nocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado, debido a que es un trastorno del sueño que es difícil de controlar.

Un tratamiento común para el rechinamiento de los dientes son las férulas bucales. Aunque algunas férulas pueden silenciar el rechinamiento de los dientes al brindar una superficie plana y uniforme, pueden no ser tan efectivas para reducir el dolor y detener el bruxismo. Las férulas pueden ser efectivas a corto plazo, pero podrían volverse menos efectivas con el tiempo. Además, pueden provocar cambios en la mordida.

Complicaciones

• Dolor facial crónico
• Dolores de cabeza crónicos

Situaciones que requieren asistencia médica

La persona debe consultar con el médico inmediatamente si está teniendo problemas para comer o para abrir la boca. Se debe tener en cuenta que los síntomas de ATM pueden ser causados por una amplia variedad de posibles afecciones, desde artritis hasta hiperextensión cervical (latigazo cervical). Los expertos especialmente capacitados en dolor facial pueden ayudar a diagnosticar y tratar la ATM.

Los problemas de la articulación temporomandibular no se encuadran claramente en una disciplina médica y existe una amplia variedad de enfoques de tratamiento. Si la persona está interesada en un enfoque basado en masajes, debe buscar un terapeuta en masajes o fisioterapeuta capacitado en terapia de los puntos desencadenantes, terapia neuromuscular (TNM), masajes clínicos o alivio de dolor, especialmente para el dolor de la ATM.

Los odontólogos que se especializan en evaluar y tratar los trastornos de la ATM particularmente llevarán a cabo exámenes radiográficos y pueden utilizar un kinesiógrafo o una EMG (electromiografía). Igualmente, le pueden brindar a la persona un protector bucal. La cirugía se considera ahora como un último recurso por parte de la mayoría de los expertos en ATM.

Prevención

Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:

• Evitar comer alimentos duros y goma de mascar.
• Beber mucha agua todos los días y dormir bien.
• Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular.
• Mantener una buena postura, especialmente si la persona trabaja todo el día con una computadora. Se recomienda hacer pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados.
• Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.

REFERENCIAS

American Dental Association. TMD/TMJ (temporomandibular disorders). Available at: http://www.ada.org/public/topics/tmd_tmj.asp.

Lobbezoo F. Topical review: new insights into the pathology and diagnosis of disorders of the temporomandibular joint. J Orofac Pain. 2004; 18(3): 181-191.

Simons DC, Travell JG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Upper Half of the Body. 2nd Ed. Atlanta, GA: Emory University;1998.

Instituto Ferrán de Reumatología. SÍNDROME TEMPORO MANDIBULAR (STM) http://www.institutferran.org/síndrome_tm.htm 2008

MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2008

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